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zoom RSS 外来にかかる。

<<   作成日時 : 2012/07/09 00:21   >>

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 不規則勤務をしていると、何月何日であることは分かるけれども、それが何曜日だか忘れることがよくあります。救急では、意識レベルを調べるのに、JCSなりGCSなりのツールを使って点数化し、重症度を判定します。覚えやすいので多分よく使われているだろうJCS(japan coma scale)の初めに、

 T刺激しなくても覚醒している状態
   1.意識清明とは言えない
   2.見当識障害がある
   3.自分の名前・生年月日が言えない

 という項目があります。T-1との判定では、質問には答えられるけど何となくぼんやりしている感じ、T-2ではそこがどこであるか、日付が分からない、などとなります。
 確かに、日付がもやっとしている人は結構いるもので、自分の名前が言えても今何月何日何曜日か、言える人が意外にも少なかったりします。びっくりですよね。
 普通に生活していれば、日付とか忘れることはあまりないだろうという考えがあったのですが、臨床では意外にも言えない人が多かったりします。

 因みに、意識はクリアなのに日付が言えない人の中で、

「今日はテレビを見ていないから。」
「新聞を見ていないから」
「確認していないから。」

 等と言いわけをする人は、認知症による健忘の可能性もあるので、要注意。どこかで聞いた事がありますが、認知症の始まりの物忘れの状態では、本人も混乱しているので思っても見ない『言いわけ』をしたりすることがあります。自分が何故忘れているのか、どうして忘れているのか、何故覚えていないのか、覚えていたはずなのに言えないのか、そう言った混乱が生じて、取り繕うために言い訳をしたりするのだそうです。

 で、元に戻りますが。

 日付と曜日が混乱する私たち不規則勤務者、常時JCS1の状態と言えるわけですよね。日付ぐちゃぐちゃ、曜日ぐちゃぐちゃ。

 ま、こんなもんです、看護師なんて。
 因みに、意識ベルのスケールは、「病気」で在って活きるもので、私たち立派に健康な看護師には役に立たないものではあるんですけどね。

                    ♪

 さて、少し真面目なお話をします。

 一般外来の場合はそうでもないのかもしれませんが、救急外来では、受診時の看護師による『トリアージ』が行われます。

 トリアージとは、もう結構医療従事者以外にも浸透している概念で、救急病棟24じだったっけ?あの江口洋介が進藤先生役で出ていたドラマで、始まりが大地震から始まるシリーズで冒頭重要な場面として描かれていました。というか、あの場面をさらっとみていた人の方が多いかと思うけれども、実際の災害現場では、このトリアージという概念、トリアージと言う行動はとにかく大事になります。

 一般の人から見れば、それは途轍もなく酷い医療判断と映るかもしれません。ドラマでも、一般の人ではなく、医療従事者が『トリアージ』の考え方についていけず、「もう嫌です!」と叫んでいる場面があります。それ程、ストレスのかかる考え方ではあるのです。

 そりゃそうです。酷い言い方をすれば、助かる見込みのない人を見捨てなければならない行為です。でも、一概にこれだけの表現では言えないので、これが確かに真実な言い回しではないのでご理解を。
 発見時、既に息のない人にたいして「死亡」と判断して黒タッグを付けるのは道理にかなってことではあるのですが、トリアージの概念を徹底すると、発見時「息がない」人はすでに黒タッグです。私も災害看護研修に参加したことがあるので、判断基準は知っています。一人一分もかけていられない現場で判断を迫られるので、必要な部分をチェックしながら総合的な判断する能力が問われます。

 発見時息のない人、つまり呼吸をしていない人は、助けられないという判断です。

 災害時の混乱の中で、循環は野戦的な医療行為で補助することはできても、機材・設備の整わない場面で呼吸は助けることが出来ない、という考え方なのだと私は理解しています。
 呼吸も循環も、私達はいつも無意識で行い、鼻づまりになったり、心筋梗塞になったりしないとその動きの重要性は気づかないものですが、災害現場では、循環よりも呼吸が第一診断。

 つまり、呼吸をしていなければ、いくら手足が動いていても、心臓が鼓動していても、黒タッグになるのです。

 呼吸がない時点で、気道確保などの最低限の医療行為を施してからの判断になるので、手足が動いていれば、医療行為に反応してくれることもあるので、もしもその気道確保の行為に反応があれば、勿論赤タッグとして超緊急患者として扱われます。

 こういう医療の考え方は、助けられる人を救うという基本的な哲学に基づいています。

 けれども、一般の人、家族が対象である人など、混乱した場面でこういう考え方が受け入れられない事は確か。自分の家族は何よりも大事だし、大切な人は何よりも大切なのですから。
 医療従事者が身近にいる場合、聞いてみるといいと思います。

 災害現場で、自分の家族が黒タッグをつけられようとしている場合、どう思うか。呼吸だけがなく、心臓が動いて暖かいのに、助けられないと判断されて黒タッグとなる場合・・・。

 仕方ない、そういう人が大半だと思います。助けられる人を助けるべきだと、言われると思います。
 トリアージの概念は、医療従事者にはそれほど浸透していると私は思っています。自分が医療従事者であることは、取りも直さず災害現場では課せられた責務が在るという事を、たぶん誰しも思っていると思います。

 黒タッグだけではなく、助ける患者さん相手の中でも、トリアージは続きます。待てる患者なのか、緊急で対応が必要なのか。

 救急外来に行く場合、患者さんの重症度によって、診察の順番が前後します。なので、待てると判断された患者さんは、重症患者さんが続く場合、ずーっと待たされます。

 待てるのだから、待っていただく。

 助けられる人、というのは、軽症患者さんから診る、というものではありません。ついでに言うと、まだかまだかと喚く患者さんは、どんどん後になります。元気だから。

 助けられる患者さんから見る、と言うのは、医療を必要としている患者さんから、という意味です。そしてその医療で助かる見込みのある人から、という事。災害現場では、兎に角人も物も設備も足りません。それをいかに必要な人に必要なだけ使うか、という事です。必要のない人に過度な物資が使われるために、助かる筈の人が助からない、という矛盾が起きては、元も子もないのです。ほおっておいても助かる人は、医療の手は必要ないのです。優しい言葉と暖かい思いやりがあればいいのです。

 例え、診察や介入に時間がかかってしまっても、その間に再びトリアージがされるので、重くなる前に対処することは可能です。と言っても、それだけの人が確保できていればなんですけど。まぁ、矢張り待っている間の重症化は在る事はあるんですけど・・・。

 なんだか、書いているとだんだん重くなっちゃいますよね。医療従事者同士ならうんうんって聞けることも、このトリアージの考え方が浸透していない相手に話すと、極悪非道な感じになるし、ましてや言葉にすると何様なんだって思えるよねぇ…。

 災害現場の話だけでなく、このトリアージは、救急外来でも行われます。

 さて、災害現場を離れて、外来の話に戻りましょう。
 私たち看護師は、外来受付を済ませて患者さんのバイタルサインを測ったり、話を聞いたりして、『トリアージ』を行います。自分の知識と経験と全ての能力を駆使して、その患者さんの重症度を確認し、待てる患者さんなのか、重症患者さんなのかを判断します。そして、診察の順番を組み立てます。
 
 くそ暇なときにかかった患者さんは、まぁそんなに待たずとも看て貰えるでしょうが、数人の患者さんが重なった時、どの患者さんから看るか、加えて救急車がやってくるとき、どの順番で処置をするかなど、物事の優先順位を決めるのに、トリアージが役に立ちます。

 なので、後から来た患者さんの方が先に呼ばれた、自分はまだか、などという患者さんもいますが、それはこういう事なのです。後から来た患者さんの方が、重症だから。
 重症患者さんをおしてでも、自分を診ろ、という人は結構いるのが実際のところです。いくら説明しても順番通りしか頭にない人もいます。どこまで自己中なんでしょう!!! そうこうしているうちにその人がなくなったとしたら、私達はあなたに責任を取ってもらえますか?という思いすらします。

 特に小児科では、わが子可愛さで無茶を言う親が増えてきました。モンペってやつです。心配だと言いながらも、その心配の原因を作ったのは親自身だったりすることが多いし、可愛がりすぎて吐いているのに欲しがるだけ食べ物を与えたり、頭を打っているのにかぼかぼ水飲ませたり、いい加減にしたら?という感じの人も多いです。

 子供は特にトリアージが大事だと言われています。呼吸の状態が少し変なだけで、死に至ってしまう事すらあります。だから親が心配するのも最もですが、何もせずに放っている訳ではないのですよね。トリアージをして、状態を判断しています。

 話を聞いただけで何が分かるか、という人もいますが、話を聞きながら看護師が見ていることは山とあります。

 ここからが、本題かな。

 トリアージをする看護師は、対象となる患者さんの頭の先からつま先まで、何気ない会話をしながら見ています。呼吸の状態、回数、深さ、異常呼吸、循環状態、脱水の程度、身体に触れながら、体温の状態、肌の状態、反応具合・・・ほかにもいろいろ。
 患者さんを見て触れることの大事さは、看護師ならよく分かっています。流石にトリアージの時点で聴診器とかはもっていきませんが(しているところもあるでしょうけど)、話をしている時の患者さんの反応、話かた、口調、口数、ボディランゲージ、小さなサインまで、見逃さないようにしていると思います。

 なので、実際に患者さんを看る、という事が大事です。

 たとえば、認知がある患者さんだったり、社会生活に適応できずにいる患者さんだったり、子供さんであれば発達障害があったりすると、ご家族さんや付添いの方は

「迷惑になるので、車の中で待たせています。」

 とか、

「本人は別の所にいます。」

 とか言われたりします。
 優しさ、混乱の軽減、などと言えるのでしょうが、病態を確認するにはとにかく患者さんを看なくてはなりません。例え家族や付添いの人から話を聞いたとしても、本人に会う事が大事です。

 車の中と待合室を行ったり来たりするのは大変です。
 ならばどうするか。

 もちろん、医療者側がその配慮をすべきですね。生活の中で、障害がある故に「別環境がダメ」という人は多いでしょうが、病院にかかる時間の間でもダメ、という人は意外にもいないものです。買い物に出たり、散歩に行ったり、お食事に行ったり、遊びに行ったり、そうして外的環境にさらされなければ、人は生きていけないものですので、病院と言うのも、一つの「外出」の一つ。なので、ちょっとした配慮で「迷惑」と考えられている行為はへるものです。

 横になって待ちたい、音が聞こえないところで待ちたい、周りが遮断されているところで待ちたい、病院では○○をしていたい、そうした個人の条件に合った配慮は、診察を確実にきちんと行うためにもぜひとも必要。待っている間から、トリアージをきちんとして正確な状態を把握することにも必要なのです。正確なトリアージと看護師の判断は、医師の診察にも必要なのだと・・・・思うけど。

 怖い事に、そうした「混乱」を生じる患者さんにこそ、重い病気の時にもそれらしく見せない、見えないようにしていることが多いのです。どう見ても辛いはずなのに活動性が落ちないから気づけなかった、というのは言い訳でしかなくなります。なので、私たちはそう言った患者さんに対しては、日頃の状態をよく知る人たちとの話も大事にします。
 お年をとれば、全ての閾値が上がって鈍くなることだってあるし、自分の辛さを表現できない場合には、余計に小さなサインを見逃すわけには行けなくなります。身近な人がついていなければ、というのではなく、他人であってもサインを見つけられやすい環境を整えてあげる、という事が大事なんでしょうね。それが、正しいトリアージの判断材料になってくるのです。
 なので、そうした環境を差し出してこそ、トリアージが生きてくるともいえるのです。

 トリアージをするためには、患者さんに会う事が大事です。
 患者さんに会えない状況では、判断できるわけがありません。
 その環境を作ることが大事で、その配慮が出来る病院こそ、いい病院と言えるでしょう。

 病院には、患者さんが来てください。車の中にいたのでは、判断が出来ません。
 必要な配慮は出来るので、我慢することはないし、患者さんが気を遣う事はありません。
 どうぞ、「○○の為に○○が必要なのです。」と言ってくださればいいのです。
 
 必要のない事はできませんけどね・・・。
 我儘や過大な対処はできませんよ・・・。
 必要な人に必要なものが在るべきですからね。
 いろいろ言って喚ける人、自分の辛さや痛さを過大に表現できる人には、どんな状況であっても平気でしょうしね。息が出来ないーって騒いでる人は、大概大丈夫なものです。しゃべるって、息を吐き出すことだから、吸わなければ出来ないことなんだよね。だから、ずーっと喚いてるのは、どこかで吸ってることだからさ。

 トリアージの概念を持っている看護師は、過不足なく動くとおもいます。そのうえで優しさ、思いやりが的を得て生きてくるものです。

 理解して動く、理解して助ける、理解して支える。




 看護師って、ホンマに大変だなと、腐ってるナースのうまうまは思うのであります。
 ついでに、そんな看護師も人間なのだよ、というのも付け加えて…。

 はぁ、やっぱり何を書いたんだかわからなくなったなぁ…。
 医療現場では、気遣いが実は逆効果ってこともあるんだよー。

 ・・・ってなこと?

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